J’adhère au Comité de Quartier LA PAILLERE COMPOSTELLE

Pour l'année.......................

NOM………………………………………………  PRÉNOM…………………………………………………………………....

Adresse Complète (bat, n°) …………………………………………………………………………………………………

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 Numéro de téléphone…………………………………………………………………………………………………………….

 Adresse Courriel : …………………………………………….……@……………………………………………………………

Je vous fais parvenir un chèque de 5€ à l’ordre du COMITÉ la PAILLERE COMPOSTELLE

     Banque et chèque numéro : ……………………………………………………………………………………………

                                             A adresser au trésorier  :     Monsieur Jean-Claude GIRAUDAU

                                                              9 Allée Edouard Manet

                                                                                              33600 Pessac

                                            Date et Signature